Casos Clínicos

Osteomielitis maxilar en paciente con tratamiento de ácido zolendronico

Maxillay osteomyelitis in a patient treated with zolendronic acid

Lázaro Bryan Rizo Delgado1*https://orcid.org/0000-0002-2468-4123

María Teresa Lima Reyna2 https://orcid.org/0000-0002-7406-1186

Raudel Triana Ruíz2 https://orcid.org/0009-0002-0477-8138

Amanda Bernal García2 https://orcid.org/0000-0003-0782-6908

1Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Matanzas, Cuba. Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas Dr Juan Guiteras Gener.

2Hospital Clínico Quirúrgico Faustino Pérez. Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Matanzas, Cuba.

*Autor por correspondencia: lazaro.rizo01@nauta.cu

Resumen

Dentro de los efectos adversos a nivel bucal asociados al consumo de bifosfonatos se encuentra la osteomielitis. Muchos profesionales desconocen las consideraciones estomatológicas a tener en cuenta para la atención de pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos, es por ello que el presente artículo tiene como objetivo presentar el caso de un paciente con osteomielitis producto al tratamiento con ácido zolendrónico (Zometa). Paciente femenino, de 70 años de edad con antecedentes de una enfermedad oncológica que acude al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínico Quirúrgico Faustino Pérez de la provincia de Matanzas por presentar "hueso expuesto" en la región derecha del maxilar asociado a 14 y 15 con antecedentes de extracción dentaria del 14 hace aproximadamente 1 mes. Se optó por el tratamiento quirúrgico porque el paciente presentaba un fragmento óseo movible que le ocasionaba molestias. Es importante que el estomatólogo tenga presente la asociación entre osteomielitis y uso de bifosfonatos, para evitar complicaciones que puedan acontecer como consecuencia de su consumo.

Palabas clave: Ácido zolendrónico; Bifosfonatos; Cirugía bucal; Maxilar; Osteomielitis; Procedimiento quirúrgico

Abstract

Among the oral adverse effects associated with the consumption of bisphosphonates is osteomyelitis. Many professionals are unaware of the stomatological considerations to take into account when caring for patients under treatment with bisphosphonates, which is why this article aims to present the case of a patient with osteomyelitis resulting from treatment with zolendronic acid (Zometa). Patient 70-year-old female with a history of an oncological disease who attended the Maxillofacial Surgery service of the Faustino Pérez Clinical Surgical Hospital in the province of Matanzas due to having "exposed bone" in the region. right of the maxilla associated with 14 and 15 with a history of tooth extraction on 14 approximately 1 month ago. Surgical treatment was chosen because the patient had a movable bone fragment that caused him discomfort. It is important for the stomatologist to keep in mind the association between osteomyelitis and the use of bisphosphonates, to avoid complications that may occur as a consequence of their consumption.

Keywords: Zolendronic acid; Bisphosphonates; Oral surgery; Maxillary; Osteomyelitis; Surgical procedure

Recibido: 21/01/2024

Aceptado: 04/05/2024

Publicado: 21/05/2024

Introducción

La osteomielitis es un proceso inflamatorio que afecta a la médula ósea y puede estar presente en los huesos del cráneo, la cara y demás estructuras óseas. 1 Generalmente, comienza como una infección de la cavidad medular, afecta rápidamente a los sistemas haversianos y se extiende por el periostio del área. 2, 3

La clasificación de la osteomielitis más aceptada es la que toma en cuenta el tiempo de evolución, es decir, aguda o crónica. La osteomielitis aguda tiene un tiempo de evolución corto, de días o pocas semanas, y solo en ocasiones la pérdida ósea es evidente radiográficamente. Se puede subdividir en formas supurativas y no supurativas, así como en formas hematógenas. La osteomielitis crónica, en cambio, es recurrente y persistente, se extiende de meses a años, y puede clasificarse, según el agente causal, en formas supurativas, no supurativas y esclerosantes. 4

El diagnóstico diferencial de la osteomielitis incluye infecciones, tumores óseos benignos, neoplasias malignas, trastornos metabólicos, traumatismos y osteonecrosis. 4, 5

La osteomielitis de los maxilares es uno de los efectos adversos a nivel bucal asociados al consumo de bifosfonatos. 6

Los bifosfonatos constituyen una familia de medicamentos cuya acción principal es la inhibición de la reabsorción ósea. Actualmente se prescriben en pacientes con osteoporosis inducida por glucocorticoides, con enfermedad de Paget, hipercalcemia tumoral maligna, metástasis óseas o lesiones osteolíticas del mieloma múltiple. 7

Los bifosfonatos son empleados en la actualidad a pesar de los efectos adversos que estos provocan en algunos procederes estomatológicos. Muchos profesionales desconocen las consideraciones estomatológicas a tener en cuenta para la atención de pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos, es por ello que el presente artículo tiene como objetivo presentar el caso de un paciente con osteomielitis producto al tratamiento con ácido zolendrónico (Zometa).

Presentación del caso

Paciente negro, femenino, de 70 años de edad con antecedentes de cáncer de mama, tratado con quimioterapia con ácido zolendrónico (Zometa) desde hace 3 años, que acude al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínico Quirúrgico Faustino Pérez de la provincia de Matanzas por presentar "hueso expuesto" en la región derecha del maxilar asociado a 14 y 15.

El examen físico extrabucal sin alteraciones. Al examen físico intrabucal se observó hueso expuesto en el área del 14 y 15 (Fig1). Se percibió fetidezen la zona descrita y movilidad parcial de todo el fragmento óseo. El paciente refiere antecedentes de extracción dentaria del 14 hace aproximadamente 1 mes durante un tratamiento con Zometa.

Fig1. Vista intraoral, presencia de osteomielitis en zona superior derecha de premolares.

Al examen imageneológico, mediante una ortopantomografía se observó una imagen radiolúcida correspondiente a secuestro óseo, que se extendía en la región de hemimaxilar derecho desde el canino sin soporte óseo hasta el primer molar. La zona ósea afectada se prolongaba hasta 1mm por debajo de la mucosa del seno maxilar (Fig2).

Fig2. Examen imageneológico, mediante una ortopantomografía.

Se decide esperar el año para realizar la secuestrectomía y osteoplastia. En la intervención quirúrgica, previa antisepsia del campo operatorio y la colocación de un paño hendido, se procede a la anestesia con técnica infraorbitaria en el lado derecho y se realiza incisión de tipo Newman (Fig3). Seguidamente se realizó la disección del colgajomucoperiostio de forma cuidadosa con el periostótomo. Osteotomía y excéresis del fragmento óseo, el cual se estudió en anatomía patológica corroborando el diagnóstico de osteomielitis (Fig4). Se realizó la exodoncia del 13 por encontrarse sin soporte óseo. Cureteado, limado y lavado de la zona. Síntesis de los tejidos consutura seda 3.0 (Fig5).

Fig3. Colgajo vestibular 

Fig4. Fragmento óseo afectado

Fig5. Síntesis de los tejidos

Para la publicación del caso en cuestión se contó con el consentimiento informado del paciente, teniendo en cuenta las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki.

DISCUSIÓN

La diseminación de la osteomielitis en el maxilar se produce con mucha facilidad, principalmente a la edad promedio de 40 años y en individuos con enfermedades sistémicas. La zona de los molares mandibulares es la más afectada, debido a la vascularización y la calidad del tejido óseo;4 ello difiere de lo presentado en este paciente donde la afectación es en el maxilar.

Su presencia se debe a diferentes factores, uno de los más comunes es la infección odontogénica, el cual se observa con mayor frecuencia en el sexo masculino, en proporción de 5:1 respecto al femenino. 1,8

Un estudio realizado por Nilesh 9 plantea que las principales características clínicas son el dolor, inflamación hemifacial, halitosis, presencia de secuestro óseo, sitio de drenaje intraoral, sitio de drenaje extraoral, comunicación bucosinusal y secreción nasal purulenta. En nuestro caso, el paciente presentó hueso expuesto en el área del 14 y 15, fetidez en la zona descrita y movilidad parcial de todo el fragmento óseo.

En el actual caso clínico se optó por el tratamiento quirúrgico porque el paciente presentaba un fragmento óseo movible que le ocasionaba molestias; además, la osteomielitis podía seguir avanzando e invadir otras estructuras óseas, destruyendo el tejido sano.

Nilesh 9 y Cavalho et al. 10 recomiendan incluir en el tratamiento la oxigenoterapia hiperbárica, que promueve la oxigenación del hueso afectado y la aplicación tópica de fenitoína, debido a su capacidad local de curación de tejidos blandos y huesos.

La osteomielitis maxilar representa un desafío adicional para un paciente que recibe tratamiento con bifosfonatos. Es por ello que en 2014, la Asociación Americana de Cirujanos Orales Maxilofaciales, recomendó una suspensión del fármaco dos meses antes de la cirugía, siempre y cuando la condición sistémica lo permita, en aquellos pacientes en tratamiento de más de cuatro años así como aquellos que presentasen factores de riesgo concomitantes como la artritis reumatoide, previa o actual exposición a corticoides, los diabéticos así como las fumadores hasta que el alveolo estuviese cicatrizado correctamente.11,12

Si no existiese otra posibilidad que no fuese la exodoncia se aconseja realizarla lo más atraumáticamente posible, suturando el alveolo con el objetivo de favorecer la cicatrización. También sería conveniente prescribir una profilaxis antibiótica con amoxicilina/ ácido clavulánico (875/125 mg) o clindamicina (300 mg) en el caso de alérgicos a penicilina desde dos días antes de la extracción y durante los diez días posteriores, así como enjuagues con clorhexidina al 0,12% dos veces al día. 6

Los pacientes con osteomielitis a menudo pueden tener un período de curación prolongado con necesidad de terapia con antibióticos a largo plazo. La recurrencia y/o resolución incompleta de la osteomielitis maxilar con curso crónico han sido reportados en la literatura. 13,14

Díaz-Castellón et.al 4 plantean que en la radiografía panorámica, los hallazgos radiográficos de la osteomielitis de los maxilares incluyen la apariencia de hueso estropeado, imágenes radiolúcidas esféricas u ovoides con una esclerosis, expansión ósea ,reacción perióstica (piel de cebolla) y en ocasiones la presencia de secuestros óseos vistos como imágenes radiopacas dentro del área de destrucción ósea; lo cual se corresponde con el presente caso clínico.

En general, la información que brinda la radiografía panorámica es limitada debido a la superposición, que dificulta el análisis preciso de la lesión 15 por lo que los autores recomiendan utilizar herramientas de ayuda diagnóstica como la tomografía computarizada (TC), la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), la imagen por resonancia magnética (IRM) y las biopsias óseas, que estén disponibles para poder planificar a detalle el procedimiento quirúrgico y localizar estructuras que pueden estar comprometidas; con la finalidad de evitar complicaciones intraoperatorias y posoperatorias.

Es criterio de los autores, que, para realizar una extracción dentaria bajo tratamiento con bifosfonatos, en una persona que presenta lesión con huesos expuesto en cavidad oral, con antecedente de más de ocho semanas sin cicatrizar, se deberá remitir inmediatamente al servicio de cirugía maxilofacial.

CONCLUSIONES

Es importante que el estomatólogo tenga presente la asociación entre osteomielitis y uso de bifosfonatos, para evitar complicaciones que puedan acontecer como consecuencia de su consumo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Declaración de Conflicto de Intereses

Los autores declaran no presentar conflicto de interés en la confección de la investigación.

Declaración de financiamiento

Los autores declaran la no existencia de fuentes de financiación.

Estamos de acuerdo con la realización de un proceso de revisión por pares.

“Este manuscrito no ha sido publicado total o parcialmente, ni está siendo evaluado por otra revista”

Declaración de autoría:

Conceptualización: Lázaro Bryan Rizo Delgado.

Curación de datos: María Teresa Lima Reyna.

Análisis formal: Lázaro Bryan Rizo Delgado.

Investigación: Lázaro Bryan Rizo Delgado, María Teresa Lima Reyna.

Metodología: Lázaro Bryan Rizo Delgado, María Teresa Lima Reyna, Raudel Triana Ruíz, Amanda Bernal García.

Administración del Proyecto: Lázaro Bryan Rizo Delgado.

Recursos: Raudel Triana Ruíz.

Supervisión: Amanda Bernal García.

Validación: Amanda Bernal García.

Visualización: María Teresa Lima Reyna, Raudel Triana Ruíz.

Redacción - borrador original: Lázaro Bryan Rizo Delgado.

Redacción -revisión y edición: Lázaro Bryan Rizo Delgado, María Teresa Lima Reyna, Raudel Triana Ruíz, Amanda Bernal García.